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Dati anagrafici e appuntamento

Nome

Cognome

Email

Telefono

Specialità

Luogo della visita

Data e ora della visita

Tipo di visita

Codice Fiscale

Da qui ricaviamo automaticamente data e luogo di nascita: non serve indicarli separatamente.

Sussiste patologia dell’apparato cardio-circolatorio?

Sì No

Sussiste diabete?

Sì No

Sussistono altre patologie endocrine?

Sì No

Sussistono turbe o patologie psichiche?

Sì No

Fa uso di sostanze psicoattive?

Sì No

Sussistono patologie del sistema nervoso?

Sì No

Ha sofferto di epilessia o crisi epilettiche?

Sì No

Sussistono malattie del sangue?

Sì No

Sussistono malattie dell’apparato uro-genitale?

Sì No

Sussistono patologie visive?

Sì No

È monocolo?

Sì No

Sussistono patologie uditive?

Sì No

Soffre di apnee ostruttive nel sonno?

Sì No

È invalido civile, del lavoro, di guerra o di servizio?

Sì No

Ha effettuato visite presso la commissione medica?

Sì No

Ha mai avuto sospensione della patente per motivi sanitari?

Sì No

Porta occhiali o lenti a contatto?

Sì No

Vede con entrambi gli occhi?

Sì No

Numero della Patente

Categoria della Patente

Data di scadenza della patente

Documento di Identità

Indirizzo dove desideri ricevere la nuova patente

Note per il medico (facoltativo)

DICHIARAZIONE DI CONSENSO AL TRATTAMENTO DEI DATI SENSIBILI

dichiaro di aver ricevuto le informazioni di cui all’art. 13 del D.Lgs 196/2003 con specifico riguardo ai diritti a me riconosciuti dalla legge ex art. 7 del D.Lgs 196/2003. In particolare, consapevole che l’accertamento medico legale è obbligatorio al fine di accertare l’assenza di condizioni ostative al rilascio dell’idoneità per il conseguimento o per la conferma di validità della patente di guida e che i dati riportati nel presente verbale saranno custoditi agli atti del medico responsabile del procedimento e titolare del trattamento, acconsento al trattamento dei miei dati con le modalità e per le finalità illustratemi.