Autocertificazione sulla Salute

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Sussiste patologia dell'apparato cardio-circolatorio?

Sussiste diabete?

Sussistono altre patologie endocrine?

Sussistono turbe o patologie psichiche?

Fa uso di sostanze psicoattive?

Sussistono patologie del sistema nervoso?

Ha sofferto di epilessia o crisi epilettiche?

Sussistono malattie del sangue?

Sussistono malattie dell'apparato uro-genitale?

Sussistono patologie visive?

È monocolo?

Sussistono patologie uditive?

Soffre di apnee ostruttive nel sonno?

È invalido civile, del lavoro, di guerra o di servizio?

Ha effettuato visite presso la commissione medica?

Ha mai avuto sospensione della patente per motivi sanitari?

Porta occhiali o lenti a contatto?

Vede con entrambi gli occhi?

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Note per il medicoFacoltativo: terapie in corso, interventi, altre informazioni utili.

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