Tipo di visita

Seleziona il tipo di visita Rinnovo patente di guida Conseguimento patente di guida Declassamento patente di guida Conversione patente di guida Conseguimento / Rinnovo patente nautica Conseguimento / Rinnovo porto d’armi Certificato Detenzione Armi Altra certificazione medica

Codice Fiscale

Da qui ricaviamo automaticamente data e luogo di nascita: non serve indicarli separatamente.

Si tratta di patente nautica entro le 12 miglia, oltre le 12 miglia, per nave da diporto o patente tipo D1?

Entro 12 miglia Oltre le 12 miglia Nave da diporto Patente tipo D1

Solo unità a motore o per qualsiasi tipo di unità (vela e motore)?

Solo unità a motore Qualsiasi tipo di unità (vela e motore)

Si tratta di rilascio o di rinnovo?

Rilascio Rinnovo

Visita medica effettuata presso lo studio medico

Precompilato con l’indirizzo dello studio della prenotazione: modificalo se necessario.

Indirizzo di residenza

Comune di residenza

Provincia (sigla)

Sussistono patologie dell’apparato cardio-circolatorio?

Sì No

Sussistono patologie dell’apparato respiratorio?

Sì No

Sussiste diabete (mellito)?

Sì No

Sussistono altre patologie endocrine?

Sì No

Soffre o ha sofferto di disturbi psicologici o di patologie psichiche?

Sì No

È o è stato in terapia con farmaci ad effetto psicotropo (barbiturici, sonniferi, tranquillanti, antidepressivi, ansiolitici, antipsicotici)?

Sì No

Ha o ha avuto problemi relativi ad abuso di alcolici?

Sì No

Fa uso di cannabis, ecstasy, eroina, cocaina o altre sostanze stupefacenti/psicotrope?

Sì No

Ha subito un trauma cranico?

Sì No

Soffre di epilessia o ha in passato manifestato crisi epilettiche o convulsioni?

Sì No

È soggetto con disturbi specifici dell’apprendimento (DSA)?

Sì No

Sussistono malattie del sangue?

Sì No

Sussistono malattie dell’apparato uro-genitale?

Sì No

Sussistono o sono sussistite patologie oncologiche?

Sì No

Assume o ha assunto altre medicine (oltre a quelle già dichiarate) da più di una settimana nell’ultimo anno?

Sì No

Ha problemi di vista non correggibili con lenti?

Sì No

Porta lenti a contatto?

Sì No

Ha problemi di udito o ha sofferto di patologie vestibolari gravi?

Sì No

Porta protesi acustiche?

Sì No

Numero della Patente

Categoria della Patente

Data di scadenza della patente

Documento di Identità

Indirizzo dove desideri ricevere la nuova patente

Note per il medico (facoltativo)

DICHIARAZIONE DI CONSENSO AL TRATTAMENTO DEI DATI SENSIBILI

dichiaro di aver ricevuto le informazioni di cui all’art. 13 del D.Lgs 196/2003 con specifico riguardo ai diritti a me riconosciuti dalla legge ex art. 7 del D.Lgs 196/2003. In particolare, consapevole che l’accertamento medico legale è obbligatorio al fine di accertare l’assenza di condizioni ostative al rilascio dell’idoneità per il conseguimento o per la conferma di validità della patente di guida e che i dati riportati nel presente verbale saranno custoditi agli atti del medico responsabile del procedimento e titolare del trattamento, acconsento al trattamento dei miei dati con le modalità e per le finalità illustratemi.