Luogo di nascita

Sussiste patologia dell’apparato cardio-circolatorio?

Sì No

Sussiste diabete?

Sì No

Sussistono altre patologie endocrine?

Sì No

Sussistono turbe o patologie psichiche?

Sì No

Fa uso di sostanze psicoattive?

Sì No

Sussistono patologie del sistema nervoso?

Sì No

Ha sofferto di epilessia o crisi epilettiche?

Sì No

Sussistono malattie del sangue?

Sì No

Sussistono malattie dell’apparato uro-genitale?

Sì No

Sussistono patologie visive?

Sì No

È monocolo?

Sì No

Sussistono patologie uditive?

Sì No

Soffre di apnee ostruttive nel sonno?

Sì No

È invalido civile, del lavoro, di guerra o di servizio?

Sì No

Ha effettuato visite presso la commissione medica?

Sì No

Ha mai avuto sospensione della patente per motivi sanitari?

Sì No

Porta occhiali o lenti a contatto?

Sì No

Vede con entrambi gli occhi?

Sì No

Numero della Patente

Categoria della Patente

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DICHIARAZIONE DI CONSENSO AL TRATTAMENTO DEI DATI SENSIBILI

dichiaro di aver ricevuto le informazioni di cui all’art. 13 del D.Lgs 196/2003 con specifico riguardo ai diritti a me riconosciuti dalla legge ex art. 7 del D.Lgs 196/2003. In particolare, consapevole che l’accertamento medico legale è obbligatorio al fine di accertare l’assenza di condizioni ostative al rilascio dell’idoneità per il conseguimento o per la conferma di validità della patente di guida e che i dati riportati nel presente verbale saranno custoditi agli atti del medico responsabile del procedimento e titolare del trattamento, acconsento al trattamento dei miei dati con le modalità e per le finalità illustratemi.

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